Quy trình chính sách y tế 02
Bản in
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA

 

 
 
QUY TRÌNH
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
 
 
 
Mã số QT-CSYT-02
Lần ban hành 02
Ngày ban hành 01/06/2015
 
 
 
 
  Soạn thảo Soát xét Phê duyệt
Chức vụ Trưởng phòng Phó Giám đốc
phụ trách
Giám đốc
 
Chữ ký
 
     
Họ tên Phạm Thị Tuyết Mỹ Nguyễn Thị Ngọc Chu Mạnh Sinh
 
Soạn thảo do bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
SỬA ĐỔI TÀI LIỆU
Yêu cầu sửa đổi/ bổ sung Trang / Phần liên quan việc sửa đổi Mô tả nội dung sửa đổi Lần ban hành / Lần sửa đổi Ngày ban hành
Phần tài liệu viện dẫn 3 - Bỏ thông tư số 37/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của BYT hướng dẫn đăng ký khám bệnh,chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh BHYT.
- Bỏ quyết định 466/QĐ-BHXH ngày 19/4/2011 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam ban hành quy trình giám định.
- Bổ sung  thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 quy định đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT
- Bổ sung Quyết định 1456/QĐ-BHXH ngày 1/12/2015 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam quyết định ban hành quy trình giám định
Lần 1 5/5/2017
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
 

 
1. MỤC ĐÍCH
Quy trình này quy định trình tự các bước tiến hành quy trình khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám, chữa bệnh. Đồng thời, quy định rõ trách nhiệm thực hiện của các cá nhân liên quan đến các bước thực hiện quy trình khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám, chữa bệnh.
­2. PHẠM VI ÁP DỤNG
- Quy trình này được áp dụng trong công tác tổ chức khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám, chữa bệnh.
- Phòng Giám định BHYT thuộc bảo hiểm xã hội cấp tỉnh tham mưu cho Phó Giám đốc phụ trách tổ chức thực hiện quy trình này.
3. TÀI LIỆU VIỆN DẪN
- Quyết định số 4857/QĐ-BHXH ngày 21/10/2008 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH địa phương.
- Hệ thống quản lý chất lượng (tiêu chuẩn TCVN ISO 9001:2008);
- Quyết định số 1388/QĐ-BHXH ngày 15/10/2012 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc ban hành Mô hình khung Hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn TCVN ISO 9001:2008 áp dụng cho Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh, cấp huyện;
- Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20 tháng 01 năm 2010 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế;
- Quyết định số 466/QĐ-BHXH ngày 19/4/2011 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về Quy trình giám định bảo hiểm y tế.
- Thông tư số 178/TT-BTC ngày 23 tháng 10 năm 2012 của Bộ Tài chính Hướng dẫn kế toán áp dụng cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
4. ĐỊNH NGHĨA/VIẾT TẮT
- BHXH: Bảo hiểm xã hội;
- BHYT: Bảo hiểm y tế;
- Phòng giám định: Phòng giám định BHYT thuộc BHXH tỉnh;
- KCB: Khám chữa bệnh.
5. NỘI DUNG QUY TRÌNH
5.1 Điều kiện thực hiện Thủ tục hành chính
  Không
5.2 Thành phần hồ sơ Bản chính Bản sao
   1. Thành phần hồ sơ
     - Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng (bản chính), trường hợp thẻ BHYT không có ảnh thì phải xuất trình thẻ BHYT cùng với một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ do cơ quan có thẩm quyền cấp như chứng minh thư nhân dân, hộ chiếu, bằng lái xe, thẻ đảng viên… Đối với trẻ em dưới 6 tuổi khi đến cơ sở KCB chỉ phải xuất trình thẻ BHYT, nếu chưa có thẻ BHYT thì xuất trình giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở KCB và cha (mẹ) hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để thanh toán với cơ quan BHXH.
     - Ngoài ra, tuỳ theo từng trường hợp sau đây hồ sơ phải thêm một số giấy tờ sau:
       + Đối với trường hợp được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế: Hồ sơ chuyển viện theo quy định của Bộ Y tế.
       + Trường hợp đến khám lại theo yêu cầu của cơ sở KCB BHYT tuyến trên không qua nơi đăng ký KCB ban đầu: giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB (bản chính).
       + Trường hợp KCB (không phải trong tình trạng cấp cứu) khi đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác: giấy công tác hoặc giấy đăng ký tạm trú.
 
x
 
5.3 Số lượng hồ sơ
  01 bộ
5.4 Thời gian xử lý
  Giải quyết ngay
5.5 Nơi tiếp nhận và trả kết quả
  Khu vực đón tiếp bệnh nhân của cơ sở KCB
5.6 Lệ phí (nếu có)
  Không
5.7 Quy trình xử lý công việc
TT Hoạt động Trách nhiệm Thời gian Biểu mẫu
B1 Bệnh nhân đến đăng ký KCB: nhân viên tiếp đón của cơ sở KCB kiểm tra thủ tục hành chính theo Điểm 1, Khoản 1, Điều 1 Quy trình Giám định BHYT; Nhập dữ liệu vào máy tính (hoặc ghi vào sổ KCB); Lập phiếu Khám bệnh, giới thiệu đến Phòng khám thích hợp; Giữ thẻ BHYT.   Nhân viên tiếp đón của cơ sở KCB  
Trong ngày làm việc
 
B2 - Bệnh nhân cầm Phiếu KCB đến Phòng khám, đợi đến thứ tự ghi trên phiếu để vào khám.
- Bác sỹ khám cho bệnh nhân.  
Bác sĩ khám bệnh Trong ngày làm việc  
B3 1. Trường hợp bệnh nhân không phải làm xét nghiệm cận lâm sàng, thủ thuật…được kê đơn thuốc:
   Bệnh nhân cầm đơn thuốc, phiếu khám bệnh quay trở lại khu vực đón tiếp để thanh toán phần cùng chi trả (nếu không thuộc đối tượng được hưởng 100% chi phí KCB), nhận thẻ BHYT và đến quầy lĩnh thuốc.
 2. Trường hợp bệnh nhân được chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thủ thuật, khám chuyên khoa khác:
Bệnh nhân đi thực hiện xét nghiệm, thủ thuật (hoặc khám chuyên khoa khác) sau khi có kết quả, quay trở lại bàn khám ban đầu để được Bác sỹ khám lại:
+ Nhận đơn thuốc, quay trở lại khu vực đón tiếp để thanh toán phần cùng chi trả (nếu không thuộc đối tượng được hưởng 100% chi phí KCB), nhận thẻ BHYT và đến quầy lĩnh thuốc, hoặc:
+ Làm thủ tục vào điều trị nội trú theo chỉ định của bác sỹ.      
Bác sĩ khám bệnh + Bộ phận thanh toán viện phí của cơ sở KCB+Khoa Dược  
 
 
 
Trong ngày làm việc hoặc khi có đầy đủ kết quả xét nghiệm cận lâm sàng
 
Lưu ý Quy trình này có thể được tổ chức thực hiện khác nhau, tùy theo điều kiện nhân lực, mức độ ứng dụng công nghệ thông tin tại cơ sở khám chữa bệnh. Thời gian thực hiện quy trình tùy theo điều kiện thực tế tại các bệnh viện về nhân lực, số lượng bệnh nhân đến khám trong ngày.
 
 
6. BIỂU MẪU
(Không có)
7. HỒ SƠ
TT Văn bản lưu Thời gian lưu Trách nhiệm lưu
1 Đơn thuốc 10 năm Khoa Dược bệnh viện
Phòng Tài chính Kế toán
2 Mẫu 01/BV
3 Giấy hẹn tái khám hoặc Giấy giới thiệu chuyển viện (Mẫu 02/BV-01)