Quy trình chính sách y tế 01
Bản in
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA

 



 
 
QUY TRÌNH
KÝ HỢP ĐỒNG KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
 
 
 
 
Mã số QT-CSYT-01
Lần ban hành 02
Ngày ban hành 01/06/2015
 
 
 
 
  Soạn thảo Soát xét Phê duyệt
Chức vụ Trưởng phòng Phó Giám đốc Giám đốc
 
Chữ ký
 
     
Họ tên Phạm Thị Tuyết Mỹ Nguyễn Thị Ngọc Chu Mạnh Sinh
 
Soạn thảo do bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
SỬA ĐỔI TÀI LIỆU
Yêu cầu sửa đổi/ bổ sung Trang / Phần liên quan việc sửa đổi Mô tả nội dung sửa đổi Lần ban hành / Lần sửa đổi Ngày ban hành
Phần tài liệu viện dẫn 3 - Bỏ thông tư số 37/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của BYT hướng dẫn đăng ký khám bệnh,chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh BHYT.
- Bổ sung  thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 quy định đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
 
Lần 1 5/5/2017
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
 

 
1. MỤC ĐÍCH
Quy trình này quy định trình tự các bước tiến hành ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Đồng thời, quy định rõ trách nhiệm thực hiện của các cá nhân liên quan đến các bước thực hiện ký kết hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
­2. PHẠM VI ÁP DỤNG
- Quy trình này được áp dụng trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh và cơ sở khám, chữa bệnh.
- Phòng Giám định BHYT thuộc bảo hiểm xã hội cấp tỉnh tham mưu cho Phó Giám đốc phụ trách tổ chức thực hiện quy trình này.
3. TÀI LIỆU VIỆN DẪN
- Quyết định số 4857/QĐ-BHXH ngày 21/10/2008 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH địa phương.
- Hệ thống quản lý chất lượng (tiêu chuẩn TCVN ISO 9001:2008);
- Quyết định số 1388/QĐ-BHXH ngày 15/10/2012 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc ban hành Mô hình khung Hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn TCVN ISO 9001:2008 áp dụng cho Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh, cấp huyện;
- Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20 tháng 01 năm 2010 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.
4. ĐỊNH NGHĨA/VIẾT TẮT
- BHXH: Bảo hiểm xã hội;
- BHYT: Bảo hiểm y tế;
- Phòng giám định: Phòng Giám định BHYT thuộc BHXH tỉnh;
- Bộ phận Văn thư: Bộ phận Văn thư của cơ quan BHXH tỉnh;
- Lãnh đạo cơ quan BHXH: Lãnh đạo của BHXH;
- HĐ: Hợp đồng;
- HĐ KCB: Hợp đồng khám, chữa bệnh;
- DVKT: Dịch vụ kỹ thuật;
5. NỘI DUNG QUY TRÌNH
5.1 Điều kiện thực hiện Thủ tục hành chính
  Không
5.2 Thành phần hồ sơ Bản chính Bản sao
  1. Đối với các cơ sở KCB lần đầu ký hợp đồng khám, chữa bệnh hoặc đã tạm ngừng hợp đồng từ 6 tháng trở lên
1.1. Hồ sơ ký HĐ KCB với cơ sở y tế công lập
- Văn bản đề nghị cơ quan BHXH ký hợp đồng KCB BHYT.
- Bản sao công chứng Quyết định thành lập, xếp hạng bệnh viện.    
- Danh mục dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
- Danh mục và nguồn gốc trang thiết bị, máy móc thực hiện các dịch vụ kỹ thuật.
         - Danh mục thuốc, vật tư y tế tiêu hao, vật tư y tế thay thế sử dụng tại cơ sở KCB theo quy định của Bộ Y tế.
1.2. Hồ sơ ký HĐ KCB với cơ sở y tế ngoài công lập
- Văn bản đề nghị cơ quan BHXH ký hợp đồng KCB BHYT:  
- Bản sao công chứng giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư theo quy định của pháp luật.
- Bản sao công chứng giấy phép hoạt động của cơ sở KCB.
- Bản sao công chứng Quyết định thành lập các khoa phòng (nếu có).
- Bản sao công chứng giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc của cơ sở KCB.
- Danh sách đăng ký hành nghề KCB tại cơ sở KCB.
- Bản sao công chứng Danh mục các DVKT được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
- Danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế tiêu hao, vật tư y tế thay thế sử dụng tại cơ sở KCB theo quy định của Bộ Y tế do cơ sở KCB xây dựng (kèm file điện đử).
- Bảng giá các DVKT thực hiện tại cơ sở KCB.
2. Đối với các cơ sở KCB đang thực hiện hợp đồng KCB BHYT hoặc mới tạm ngừng hợp đồng dưới 6 tháng:
     Cơ quan BHXH kiểm tra hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT đang lưu giữ, yêu cầu cơ sở KCB bổ sung các tài liệu còn thiếu trong hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT.
 
 
 
 
 
X
 
X
 
 
 
X
 
X
 
 
 
X
 
 
 
 
 
X
 
 
 
 
 
 
X
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
X
 
 
 
 
 
 
 
 
 
X
 
X
 
 
 
X
 
X
X
5.3 Số lượng hồ sơ
  01 bộ
5.4 Thời gian xử lý
  - Đối với HĐ ký mới: Không quy định.
- Đối với HĐ ký lại: Chậm nhất ngày 31/12 hàng năm, cơ quan BHXH và cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT năm sau.
5.5 Nơi tiếp nhận và trả kết quả
   Bộ phận Văn thư
5.6 Lệ phí (nếu có)
  Không
5.7 Quy trình xử lý công việc
TT Hoạt động Trách nhiệm Thời gian Biểu mẫu
B1 - Tiếp nhận hồ sơ do cơ sở KCB chuyển đến.
- Tổng hợp vào sổ theo dõi hồ sơ đến, trình Lãnh đạo cơ quan BHXH.
- Chuyển hồ sơ tới phòng Giám định.
Bộ phận Văn thư  
 
02 ngày làm việc
 
B2 - Viên chức được phân công của Phòng giám định BHYT vào sổ theo dõi, trình lãnh đạo Phòng.
- Lãnh đạo Phòng Giám định BHYT xem xét, phân công viên chức thực hiện, ghi rõ ngày, tháng, năm và ký tên;
- Viên chức được phân công thực hiện.
Phòng Giám định BHYT  
 
02 ngày làm việc
 
B3 - Viên chức được phân công nhận hồ sơ từ Bộ phận văn thư.
- Kiểm tra số lượng hồ sơ, thủ tục pháp lý của hồ sơ và thẩm định hồ sơ. Đối chiếu với các quy định hiện hành, nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc có điều gì chưa rõ, thì có thể thực hiện theo 2 hình thức: trao đổi trực tiếp qua điện thoại hoặc soạn văn bản trình Lãnh đạo ký gửi cho cơ sở KCB để đề nghị bổ sung hoặc làm rõ.
- Sau khi thẩm định xong hồ sơ, viên chức được phân công báo cáo, đề xuất Lãnh đạo Phòng Giám định BHYT:
+ Cơ sở KCB cần thẩm định trực tiếp: cơ sở KCB lần đầu ký hợp đồng hoặc đã tạm dừng hợp đồng từ 6 tháng trở lên;
+ Cơ sở KCB không cần thẩm định trực tiếp: cơ sở KCB đang thực hiện hợp đồng KCB BHYT hoặc tạm dừng hợp đồng KCB BHYT dưới 6 tháng.
Viên chức được phân công  
 
 
 
 
 
 
 
 
02 ngày làm việc
 
B4   
Đến cơ sở KCB để kiểm tra, thẩm định để lập mẫu 02/BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 82/QĐ-BHXH.
Lãnh đạo Phòng Giám định BHYT+ Viên chức được phân công  
01 ngày làm việc
 
02/BHYT
B5 Phòng Giám định BHYT tổng hợp hồ sơ trình Lãnh đạo cơ quan BHXH xem xét, chỉ đạo:
- Trường hợp cơ sở KCB không đủ điều kiện để ký hợp đồng KCB BHYT: dự thảo công văn trả lời cơ sở KCB trình Phó Giám đốc phụ trách xem xét ký ban hành.
- Trường hợp cơ sở KCB đủ điều kiện để ký hợp đồng KCB BHYT: Dự thảo công văn đề nghị BHXH Việt Nam cấp mã cơ sở KCB BHYT (nếu là cơ sở KCB chưa được cấp mã hoặc đã bị hủy mã cơ sở KCB BHYT).    
Phòng Giám định  
 
 
 
 
01 ngày làm việc
 
B6  
Lãnh đạo cơ quan BHXH xem xét và có ý kiến chỉ đạo.
Phó Giám đốc phụ trách 02 ngày làm việc  
B7  Sau khi Phó Giám đốc phụ trách có ý kiến chỉ đạo:
a) Phòng giám định BHYT làm thủ tục phát hành công văn trả lời cơ sở KCB hoặc công văn đề nghị BHXH Việt Nam cấp mã cơ sở KCB BHYT.
b) Đối với trường hợp đủ điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT, cơ sở KCB đã được cấp mã cơ sở KCB BHYT (mới dừng hợp đồng KCB BHYT dưới 6 tháng, chưa bị hủy mã cơ sở KCB BHYT): Phòng Giám định BHYT dự thảo HĐ theo mẫu hợp đồng quy định tại Phụ lục số 03 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC trình Phó Giám đốc phụ trách.
Phòng Giám định BHYT  
 
 
 
 
 
02 ngày làm việc
 
 
 
 
 
 
 
Phụ lục số 03
B8 Phó Giám đốc phụ trách xem xét và có ý kiến chỉ đạo. Phó Giám đốc phụ trách 01 ngày làm việc  
B9 - Phòng giám định BHYT chuyển dự thảo Hợp đồng KCB BHYT đến cơ sở KCB để cơ sở KCB nghiên cứu trước khi ký hợp đồng.
- Phòng Giám định BHYT xây dựng kế hoạch, chuẩn bị nội dung cuộc họp với cơ sở KCB để Lãnh đạo 2 bên ký hợp đồng KCB BHYT. Thông báo cho cơ sở KCB biết thời gian, địa điểm để hai bên thống nhất ký hợp đồng KCB BHYT.
Phòng Giám định  
 
02 ngày làm việc
 
B10 - Lãnh đạo cơ quan BHXH và cơ sở KCB thảo luận thống nhất nội dung hợp đồng KCB BHYT, ký hợp đồng KCB BHYT (hợp đồng được lập 02 bản, cơ sở KCB giữ 01 bản và cơ quan BHXH giữ 01 bản).
- Phòng Giám định BHYT chuyển hợp đồng đã ký đến bộ phận Văn thư để đóng dấu.
Phòng Giám định BHYT  
 
 
01 ngày làm việc
 
 
 
 
 
Phụ lục số 03
B11 Bộ phận Văn thư đóng dấu vào hợp đồng KCB BHYT và vào sổ theo dõi, chuyển trả cơ sở KCB 01 bản. Bộ phận Văn thư    
Lưu ý -Thời gian thực hiện các bước tại quy trình này có thể thay đổi tùy thuộc vào tình hình giải quyết hồ sơ. Tuy nhiên, đối với cơ sở KCB ký hợp đồng lại chậm nhất ngày 31/12 hàng năm, cơ quan BHXH và cơ sở KCB tổ chức ký HĐ KCB năm sau.
- Đối với cơ sở KCB chưa được cấp mã KCB BHYT, BHXH tỉnh/thành phố có công văn đề nghị BHXH Việt Nam cấp mã, khi được BHXH Việt Nam cấp mã thì tiếp tục thực hiện từ Điểm b, Bước 7.
 
 
6. BIỂU MẪU
- Biểu mẫu số 02/BHYT (Thẩm định đơn vị ký hợp đồng KCB) ban hành theo Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/01/2010 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam;
- Phụ lục số 03 (Mẫu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT) ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế.
7. HỒ SƠ
TT Văn bản lưu Thời gian lưu Trách nhiệm lưu
1 Hồ sơ đề nghị ký HĐ BHYT của cơ sở KCB 20 năm     - Phòng Giám định BHYT lưu hồ sơ đề nghị ký hợp đồng KCB BHYT của cơ sở KCB, hồ sơ công việc và bản phô tô hợp đồng KCB BHYT.
     - Phòng Kế hoạch – Tài chính lưu bản chính Hợp đồng KCB BHYT.
2 Hồ sơ công việc
3  
 
 
Hợp đồng KCB BHYT